برگ دادخواست به دادگاه عمومي

خواهان در اين قسمت مشخصات خواهان نوشته مي شود.
خوانده در اين قسمت مشخصات خوانده نوشته مي شود.
وكيل يا نماينده قانوني مشخصات وكيل يا ولي يا قيم نوشته مي شود.
تعيين خواسته و بهاي آن مطالبه مبلغ……………ريال بابت نفقه[11]

دلايل و منضمات دادخواست دلايل و مدارك مانند شهادت شهود- برگ استعلاميه- گزارش نيروي انتظامي و غيره در اين قسمت نوشته مي شود.
رياست محترم مجتمع خانواده شماره…………
احتراماً، به عرض مي رسانم مدت ده سال است كه با خوانده دعوي ازدواج نموده ام و حاصل اين ازدواج دو فرزند مي باشد. تا حدود يكسال قبل زندگي خوبي داشتم و همسرم مرتباً به خانه مي آمد و خرجي من و بچه ها را مي داد. نزديك يكسال است كه ايشان تغيير رويه و رفتار داده و ضمن آنكه كمتر به خانه مي آيد خرجي ما را هم نمي دهد و ما از نظر مالي در وضعيت نابساماني بسر مي بريم چون ايشان نفقه يكسال گذشته مرا نداده است. از اين رو تقاضاي صدور حكم مبني بر الزام ايشان به پرداخت مبلغ خواسته و هزينه دادرسي و ساير خسارتهاي آن را دارم.

محل امضا- مهر- انگشت
شماره و تاريخ ثبت دادخواست
شماره شعبه………………دادگاه عمومي………………رسيدگي فرمائيد.
نام و نام خانوادگي مقام ارجاع كننده
تاريخ / / امضا
تاريخ